様式第7号(第8条関係)

ひとり親家庭等医療費給付申請書

　　年　　月　　日

　　蓬田村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　年　　月分の医療費の給付を申請します。
受診者氏名	生年月日	受給者証番号	
男女	　　年　　月　　日	蓬田村　第　　　　　　　　号	
保険証記号番号	記号	保険種別	政・組・船・共・国	
	番号	保険者名	　	
支払金融機関	銀行・農協　　　　店	口座番号	

保険医療機関証明欄	保険診療総点数
(入院時食事療養費を除く)	入院　　　　点	他法負担	点	一部負担受領額	
		外来　　　　点			点　　　　円	
		点(円)				
	入院食事療養費入院日数	日	1日当りの標準負担額	円	標準負担受領総額	円	
	(※入院時食事療養費については、平成17年9月以前の分のみ記入してください。)
上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する。	
	　	保険医療機関の所在地・名称	　	
		院長氏名	印	

一部負担額
A	標準負担額
B	付加給付金
C	受給者負担額
D	給付決定額
(A＋B－C－D)	
　	　	　	　	　	
※太枠内は申請者が記入してください。