様式第1号(第3条関係)
蓬田村ひとり親家庭等医療費受給資格証交付(更新)申請書
年　　月　　日
　　蓬田村長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印	
給付対象者	ふりがな
氏名	　	　	　	　	
	個人番号					
	生年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	続柄	　	　	　	　	
	申請者との同居・別居の別	同居・別居	同居・別居	同居・別居	同居・別居	
	父又は母の氏名	　	　	　	　	
	ひとり親家庭等となった原因	　	　	　	　	
	ひとり親家庭等となった年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	加入保険	保険の種類	　	　	　	　	
		記号番号	　	　	　	　	
		附加給付の有無	　	　	　	　	
		保険者	　	　	　	　	
		所在地	　	　	　	　	
資格証交付番号	第　　　　　　号	
　　　　　　　認める　給付対象者と認める年月日　　　　年　　月　　日
　給付対象者と
　　　　　　　認めない　認めない理由