様式第1号(第3条、第5条関係)

蓬田村乳幼児・児童医療費受給資格証交付(更新)申請書

年　　月　　日　　

　蓬田村長　　　　　　　　　　殿

(保護者)　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　蓬田村乳幼児・児童医療費給付条例第4条の規定により下記の通り申請します。

対象児	乳児
幼児
児童
(　歳児)	氏名	生年月日	続柄	
		　	年　　月　　日	　	
			個人番号		
対象児	乳児
幼児
児童
(　歳児)	氏名	生年月日	続柄	
		　	年　　月　　日	　	
			個人番号		

加入保険	保険の種類	保険者	付加給付の有無	記号・番号	
	　	　	　	　	

※	資格証番号