様式第1号（第4条関係）
介護保険料減免申請書
年月日
蓬田村長様
蓬田村介護保険条例第９条の規定により、次のとおり申請します。

申請者	氏名		被保険者との関係		
	住所	電話番号	
被保険者	被保険者番号											個人番号													
	氏名		生年月日		
	住所	電話番号	
主たる生計維持者	氏名		個人番号													
			被保険者との関係		
	住所	電話番号	
賦課年度		相当年度		
期別	保険料額	減免を受けようとする理由	
1期	円	□第1号被保険者又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、災害、風水害、
火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
□第１号被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
□第１号被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
□第１号被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
□その他
具体的理由：	
2期	円		
3期	円		
4期	円		
5期	円		
6期	円		
７期	円		
８期	円		
９期	円		
		
合計	円		
添付書類	１　罹災証明書　　　　　　 ２　その他事由を証明するもの（ 　　　　　　　　　）	
※事実と異なることが判明した場合は、減免を取り消されることになります。