様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日
　蓬田村長　　殿
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和５年度蓬田村介護事業所等物価高騰対策支援事業支援金
支給申請書　兼　概算払請求書

　標記について次のとおり申請します。支給決定された支援金は下記の口座に振り込んでください。

記

１　支給申請額　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　以下の条件を全て満たすことを誓約します。
（１）事業所について、事業を開始しています。また、休止又は廃止を行っていません。
（２）事業所について、令和６年３月３１日まで事業を継続する見込みです。
（３）支援金は、令和４年４月１日から令和６年３月３１日までの間に利用者負担の額の引上げ（要綱第２条第３号ただし書の場合を除く。）を行うことなくサービスの質を維持するために活用します。

３　振込先
金融機関名		店舗名		
	金融機関コード						店舗コード				
口座種別	普通・当座	口座番号								
口座名義（カナ）		
口座名義			

４　添付書類
　（１）令和５年度蓬田村介護事業所等物価高騰対策支援事業支援金内訳書（別紙様式１）
　（２）利用者負担の状況（別紙様式２）