様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日
　蓬田村長　　殿
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
担当者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和５年度蓬田村介護事業所等物価高騰対策支援事業支援金
実績報告書　兼　精算書

　標記の支援金に係る事業実績について、次のとおり報告します。

記
受領済額		円	
精算額		円	
差引（返納）額		円	

１　精算額

(注)受領済額には、精算書（別紙様式３）の受領済支援金額⑥の合計額を記載すること。
　　精算額には、精算書（別紙様式３）の物価高騰影響額⑤の合計額を記載すること。
　　差引（返納）額には、受領済額から精算額を引いた額を記載すること。ただし、額が０以下の場合は０を記載すること。

２　以下のとおり実施したことを申し立てます。
支援金は、各施設・事業所において、令和４年４月１日から令和６年３月３１日までの間に利用者負担の額の引上げ（要綱第２条第３項ただし書の場合を除く。）を行うことなくサービスの質を維持するために活用しました。

３　添付書類
　令和５年度蓬田村介護事業所等物価高騰対策支援事業支援金精算書（別紙様式３）