要介護認定関係資料の情報提供

■窓口による受付■

蓬田村役場　住民課　介護保険担当へお声がけください。

申請時に必要なもの

・介護保険要介護認定関係資料情報提供申請書(47KB)（両面印刷してください。）

・介護支援専門員証

・介護保険事業所の職員であることを証明するもの

＊提供にあたっての資料のコピー代は無償です。

■郵送による受付■

〒030-1211

青森県東津軽郡蓬田村大字蓬田字汐越1番地3

蓬田村役場　住民課　介護保険担当　宛

こちらの宛先へ下記の必要書類を送付してください。

申請時に必要なもの

・介護保険要介護認定関係資料情報提供申請書(47KB)（両面印刷してください。）

・介護支援専門員証および職員証の写し

・返信用封筒（切手を貼り付け、宛先が記載されているもの）

　＊速達や特定記録を希望する場合は必要分の切手を貼ってください。

以上を同封し、上記担当宛てお送りください。

＊提供にあたっての資料のコピー代は無償です。

■遵守事項■

介護保険要介護認定関係資料情報提供申請書の裏面に遵守事項が記載されておりますので、よくお読みになって申請してください。