様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　　殿

申込者（所有者等）　　　　　　　　　　　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな　
氏名　
連絡先　

空き家等バンク物件登録申込書

　蓬田村空き家等バンクに空き家等の情報を登録したいので、下記事項に同意して申込みます。

記

１　空き家等情報	空き家等バンク物件登録カードのとおり	
２　同意・誓約事項（同意・誓約事項の□にチェックを入れてください。）	
・　物件登録をした空き家等に関する情報が、村が登録した仲介に協力する事業者や利用希望者に提供されること。	□　同意します	
・　空き家等バンク物件登録カードに記載された空き家等の情報及び物件の現況写真等が、蓬田村ホームページ等に掲載されること。	□　同意します	
・　購入、賃貸借に係る契約交渉に関する全てを、所有者等と利用希望者等との間で責任をもって行うこと。	□　同意します	
・　蓬田村空き家等バンクへの物件登録にあたり、固定資産税の課税資料を村が閲覧すること。	□　同意します	
・　蓬田村空き家等バンク制度実施要綱の規定を遵守すること。	□　誓約します	
・　蓬田村空き家等バンクから得た情報は、他の目的では利用しないこと。	□　誓約します	
・　申請者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する事項には該当しないこと。	□　誓約します	

＜添付書類＞
　・空き家等バンク物件登録カード
　・空き家等に係る固定資産税の納入通知書（写し可）
　・申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、自動車運転免許証の写し等）

※１　宅地建物取引業者の仲介には、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項に規定する範囲内の仲介報酬が必要となります。
※２　空き家等バンク物件登録カードは、蓬田村ホームページ等への掲載及び利用希望者等への情報提供のほか、本事業の目的以外には利用いたしません。
※３　申請書提出後、登録事業者が現地確認を実施し、その結果、蓬田村空き家等バンクに登録されない場合があります。