様式第２号（第４条関係）
空き家等バンク物件登録カード
登録事業者の仲介を希望するとき	□仲介契約希望
所有者等の情報を仲介に協力する登録事業者へ提供します。（登録事業者へ交渉及び契約を依頼します。）	
仲介を希望しないとき	□相対契約希望
所有者等と利用希望者で交渉及び契約を行います。所有者等の情報は利用者及び内見希望者にのみ提供いたします。	

所有者等	氏　　名		
	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　	
	連 絡 先	電話：	ＦＡＸ：	
		E-mail：	
	所有区分	□建物の所有者　□その他（　　　　　　　　　）	

※上記の情報は、仲介に協力する登録事業者のみに公開します。（相対契約を希望するときは、申込みのあった利用希望者にのみ公開します。）

物件登録番号		物件所在地	蓬田村大字	
種別	□建物と土地　□建物のみ	
売却･賃貸の別
及び希望価格	□売却（希望価格　　　　　　　　　　　　　円）
□賃貸（希望価格　月額　　　　　　　　　　円）	
建物の概要	用　　途	□住宅　□店舗　□事務所　□店舗(事務所)兼住宅　□その他（　　　　　　）	
	構　　造	□木造　□軽量鉄骨造　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　　　　　 ）	
	建 築 年	□昭和　□平成　□令和　　年　　月	敷地面積	　　　　　　　　　 ㎡	
	空き家又は空き店舗となった時期　　　	□昭和　□平成　□令和　　　　　　年　　　月	
	延床面積	１階　　　　 ㎡・２階　　　　 ㎡ ・その他　　　　 ㎡／合計　　　　　　㎡	
	間取り	１ 階	□居間（　　 畳）　　□台所（　　 畳）　□トイレ　□風呂
□和室（　　 畳）（　　 畳）（　　 畳）　□その他
□洋室（　　 畳）（　　 畳）（　　 畳）　　（　　　　　　　　　　　　　 ）	
		２ 階	□居間（　　 畳）　　□台所（　　 畳）　□トイレ　□風呂
□和室（　　 畳）（　　 畳）（　　 畳）　□その他
□洋室（　　 畳）（　　 畳）（　　 畳）　　（　　　　　　　　　　　　　 ）	
		その他		
	修繕の要否	□不用　□必要（□軽度　□大幅）→ 費用負担　□所有者等　□利用者	
	設　　備	電　気	□引込済　□その他（　　　　　　　　　）	
		水　道	□上水道　□井戸水　□その他（　　　　　　　　　）	
		ガ　ス	□ＬＰガス　□その他（　　　　　　　　　）	
		風　呂	□ＬＰガス　□電気　□灯油　□その他（　　　　　　　　　）	
		排　水	□合併浄化槽　□単独浄化槽　□その他（　　　　　　　　　）	
		トイレ	□水洗　□汲取り　／　□洋式　□和式	庭	□有　□無	
		駐車場	□有（□屋外　□車庫）□無	菜　園	□有　□無	
		物　置	□有　□無	その他		
主要施設等
への距離	駅　　　　　　㎞	役場　　　　　㎞	診療所　　　　㎞	駐在所　　　　㎞	
	保育園　　　　㎞	小学校　　　　㎞	中学校　　　　㎞	郵便局　　　　㎞	
	コンビニ　　　㎞				
特記事項	（抵当権が設定されている場合等は、記入してください）	

間　取　図		
	
位　置　図		

受　付　日	　　　　年　　月　　日	現地確認日	　　　　年　　月　　日	
登　録　日	　　　　年　　月　　日	有効期日	　　　　年　　月　　日	
最終変更日	　　　　年　　月　　日	登録取消日	　　　　年　　月　　日