様式２（第４関係）

年　　月　　日
蓬田村長　殿
所在地
事業者名印
代表者名
電話番号
担当者

就業証明書（移住支援金の申請用）

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名		
勤務者住所		
勤務先所在地		
勤務先電話番号		
就業年月日		
応募受付年月日		
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	

あおもり移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、青森県及び蓬田村の求めに応じて、同青森県及び蓬田村に提供することについて、勤務者の同意を得ています。