様式１（第４関係）

蓬田村長　殿

年　　月　　日

蓬田村移住支援金交付申請書

蓬田村移住支援金交付要綱第４の規定に基づき、蓬田村移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		西暦　　　　年　　　月　　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金の種類		就業		起業		

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙「あおもり移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、蓬田村に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ.３親等以内の親族に該当しない		Ｂ.３親等以内の親族に該当する	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４　転出元の住所
住所	〒	

５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴

※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載すること。

※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴がある場合は、移住支援金の支給対象とはなりません。

期間	就業先	就業地