様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日

蓬田村長　　　　殿

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

蓬田村空家等解体費補助金交付申請書

　蓬田村空家等解体費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

解体工事費予定額	金　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　　円	
補助対象空家等	空家等所在地	蓬田村	
	空家等所有者	住所：
氏名：	
	用途	□戸建住宅　　□併用住宅　　□その他（　　　　）	
	概要	階数	階	敷地面積	㎡	
		建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
	建築年月日	　　　　　年　　月　　日	
解体工事請負業者	請負業者名
建築業の許可（　　　　　）第　　　　　号
所在地
電話番号	
解体工事期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	

添付書類
書類等	
１　補助対象工事に要する費用が分かる見積書及びその内訳書の写し	
２　補助対象空家等の付近の見取図、配置図及び現況写真	
３　相続人が申請する場合は、所有者の戸籍謄本、除籍謄本その他の申請者と補助対象空家等の所有者の関係が確認できるもの	
４　土地及び建物の所有者等が確認できる書類（登記事項証明書又は固定資産税納税通知書及び課税明細書の写し等）	
５　任意代理人が申請をする場合は、所有者等の委任状	
６　共有者がいる場合は、当該補助対象空家等の解体に係る共有者全員の同意書	
７　誓約書兼同意書（様式第２号）	
８　その他村長が必要と認める書類