様式第１号(第２条関係)
蓬田村ふるさと応援寄附金申込書
年　　月　　日　
蓬田村長　宛

住所	（〒　　　　－　　　　　）

	電話		
		FAX		

　蓬田村ふるさと応援寄附金を下記のとおり申し込みます。

記

１　寄附金額　　金　　　　　　　　　　　　　円也

２　寄附金の使い道（いずれかひとつに〇印をお願いします。）
	(1)	産業・観光の振興に関する事業		(4)教育・文化・スポーツに関する事業	
	(2)子育て支援に関する事業		(5)自然環境の保全・生活環境の整備に関する事業	
	(3)保健・医療・福祉に関する事業		(6)使途の指定なし	

３　寄附金の納付方法（いずれかひとつに〇印をお願いします。）
	口座振込	申込書受領後、振込口座をお知らせします。（振込手数料をご負担いただきます。）	
	郵便振込	払込取扱票を送付します。（振込手数料はかかりません。）	
	現金書留	申込書を同封の上、郵送してください。（送料等をご負担いただきます。）	
	自治体窓口	役場総務課行政班へお越しください。【来庁予定日：　　　年　　　月　　日】	

４　ワンストップ特例制度（いずれかに〇印をお願いします。）
	希望する			希望しない	
※希望される方には、「特例申請書」を送付します。

５　ホームページでの寄附内容の公表（同意いただける項目に〇印をつけてください。）
	氏名			住所（市町村名）			寄附金額			公表を希望しない	

６　記念品の贈呈（いずれかに〇印をお願いします。）
	希望する			希望しない	

　　　　　　　　　　
番号	記念品名	数量	

			

７　通信欄　※記念品のお届け先が申込者と異なる場合や配達希望時間等がある場合はご記入ください。

	
※お預かりした個人情報は、蓬田村へのふるさと応援寄附金に関する業務以外には使用せず、適切に取り扱います。

【申込・問合せ先】〒030-1212　青森県東津軽郡蓬田村大字阿弥陀川字汐干126-1　蓬田村役場　総務課行政班
☎0174-27-2111　FAX：0174-27-3255　E-mail：yomo-furusato@vill.yomogita.lg.jp