様式第１号（第６条関係）
　　　令和　　年　　月　　日

　　蓬田村長　　様
申請者
保護者住所　蓬田村大字
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
　
蓬田村各種検定料助成金交付申請書兼請求書（個別申請用）

　　蓬田村各種検定料助成金の交付を受けたいので、蓬田村各種検定料助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。また、助成金の交付決定後においては、助成金を次の口座に振り込むよう請求します。

記

１　交付申請額（検定料 － 1,000円）　　       　　　　 円　　　　　　　　　　
２　受験した児童生徒氏名、学校名等
ふりがな		
児童生徒氏名		
学校名・学年・組	　　　　蓬田　　　学校　　　　　年　　　組	
検定の種類	□ 日本漢字能力検定（漢検）　□ 実用英語技能検定（英検）
□ 実用数学技能検定（数検）	
受験級（受験日）	　　　　　　　級　（令和　　年　　月　　日受験）	
検定料の分かる書類（検定料領収書等）の写し及び受験したことを証明する書類（合否通知等）の写しを添付してください。合否にかかわらず申請できます。	
３　補助金の振込先
金融機関名		本・支店名	店	
預金種別	普通・当座	口座番号								
ふりがな		
口座名義		
備考　（１）口座名義人は申請者（保護者）と同じにしてください。
　　　（２）合否通知を受理した日の属する年度の３月末日までに申請してください。