様式第1号(第3条関係)

　　年　　月　　日

　　蓬田村教育委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　)

蓬田村文化伝承館使用許可申請書

　下記のとおり、蓬田村文化伝承館を使用したいので申請します。

記

使用目的	　	
使用期間	自　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分から
至　　　　年　　月　　日　　午前・後　　時　　分まで	
使用人員	人	
使用室名	1)　講堂　　　　　　2)　交流室(2)　　　　　　　3)　調理室
4)　郷土資料展示室　　5)　交流広場(グラウンド)	
使用する器具及び数量	　	
特別設備の設置等	1)　設置を希望する。
　　物件の内容

2)　設置なし	
入場料の徴収	　　有・無	
備考	　	
注)　指定管理者に申請する場合は、様式中「教育委員会」を「指定管理者」と読み替える。