様式第1号(その2)
参考事項	する理由
奨学生を希望	　	
	学歴職歴・賞罰等
本人の履歴	　	
　　奨学生として御採用の上、奨励金の貸与を受けたく、連帯保証人と連署して、上記のとおりお願いします。
　　なお、御採用の上は、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、修学奨励金貸与基金条例並びに同施行規則を守り、両名連署の上、責任を負うことを誓約いたします。
　　　　年　　月　　日
本人　　　　　　　　印
連帯保証人　　　　　　　　　
(保護者)　　　　　　　　印
連帯保証人　　　　　　　　印
　　蓬田村教育委員会教育長　殿	
記載上の注意	1　保護者は、父母兄姉又はこれに代わる者で将来奨励金返還の責を負い得る者であること。
2　奨学生を希望する理由は詳細に記入のこと。
3　本人の履歴及び学歴職歴・賞罰等欄は、単に学歴のみでなく身上の異動をもれなく記載のこと。
　　なお、在学中の休学は、その理由を記入のこと。
　※文字は楷書、数字は算用数字を用いて記入のこと。