様式第3号(第6条関係)

年　　月　　日

奨励金借用証書

　　蓬田村長　　　　殿

本人住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　私は、奨学生として奨励金の貸与を受け、下記の金額を借用します。
　　この金　　　　　　円は、蓬田村奨励金貸与基金条例及び同施行規則の規定に従い、奨学生としての本分をつくし遅滞なく返還します。

借用金額
借用期間	自　　　　　年　　月　　日　至　　　　　年　　月　　日	
借用月額	金　　　　　　円	
借用総額	￥	十	万	千	百	十	円	

連帯保証人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　　私どもは、連帯保証人として蓬田村奨励金貸与基金条例及び同施行規則の規定に従い、忠実に履行するとともに上記の債務を本人と連帯して、負担します。
奨励金送金先金融機関名及び口座氏名、番号	銀行
農業協同組合	支店	
	氏名	　	番号	　	
　1　金額などの抹消訂正したときは、必ず本人の印を押すこと。
　2　奨学生及び連帯保証人の氏名は、必ずそれぞれ本人が自筆で記入すること。