様式第4号(第7条関係)
年　　月　　日

卒業(休学・退学)届

　　蓬田村教育委員会教育長　殿

在学学校名　　　　　　　　　
学年　第　　学年　　　
本人　氏　　　　名　印
連帯保証人　　　　　　　　　
(保護者) 　氏　　　　名　印
連帯保証人　氏　　　　名　印

　　次のとおり卒業・休学・退学しましたのでお届けします。

事実の生じた期日	年　　　　月　　　　日	
事実の生じた理由	　	

　　上記のとおり、相違ないことを証明いたします。

　　　　年　　月　　日

学(校)長　氏　　　　名　印

　備考　卒業・休学・退学のうち、該当する文字を○で囲むこと。
　　　　卒業は、大学、各学校等で発行する証明等に替えることができる。