様式第6号(第7条関係)
年　　月　　日

死亡届

　　蓬田村教育委員会教育長　殿

連帯保証人　　　　　　　　　
(保護者) 　氏　　　　名　印
連帯保証人　氏　　　　名　印

　　次のとおり奨学生が死亡しましたので、証明の書類を添えてお届けします。

氏名	　	死亡年月日	年　　月　　日	
決定番号	　	在学(卒業)学校名	　	
死亡原因	　	
　※　戸籍抄本添付のこと。