様式第9号(その2)
奨学金領収書	　	　	奨学金納入済通知書	　	　	奨学金納入済通知書	
番号	第　　　号	　	　	年度	番号	第　　　号	　	　	年度	番号	第　　　号	
氏名	　			住所	蓬田村大字			住所	蓬田村大字	
年度	期分　　			氏名	　			氏名	　	
金　　　　　　　　　円			返還金	金　　　　　　円	期分			返還金	金　　　　　　円	期分	
備考			備考	　			備考	　	
			納期限	　　　　　　年　　月　　日			納期限	　　　　　　年　　月　　日	
　上記金額領収しました。									
			　上記の金額を蓬田村会計管理者、青森銀行本・支店又は、青森農業協同組合蓬田支店に納付してください。
　　　蓬田村長			　上記の金額を蓬田村会計管理者、青森銀行本・支店又は、青森農業協同組合蓬田支店に納付してください。
　　　蓬田村長	
　領収日付印							
			　	領収日付印			　	領収日付印	
(納入者)	　	　	(主管課控)	　	　	(金融機関控)