様式第１号（第６条関係）
蓬田村成人風しん予防接種費用助成事業交付申請書兼請求書

年　　月　　日
蓬田村長　　殿
　　　　　　　　　申請者　住　　　所　　大　字
氏　　　名	　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　生　年　月　日　　明・大・昭・平　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　連絡先電話
　蓬田村成人風しん予防接種費用助成金の交付を受けたいので、蓬田村成人風しん予防接種費用助成
事業実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり申請(請求)します。

記

１　医療機関の領収書(風しん抗体検査、風しん予防接種と明記したもの)
　　◎裏面に貼付してください。

２　請　求　金　額　　　　　　　抗体検査　　金　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　予防接種　　金　　　　　　　円

３　助成振込先

　　　　　①振込金融機関名　　　　　　　　　　　　銀行・農協　　　　　本・支店

　　　　　②口座名義人(ふりがな)

　　　　　③口　座　番　号