様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり蓬田村農業用ハウス等導入支援事業を実施しますので、補助金を交付されたく、蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業計画等
（１）事業内容
事業実施主体	住所：

氏名：	導入予定年月	
		　　　　年　　月	
事業概要	事業内容	規模・型式	数量	導入予定価格	
				円	
設置場所	東津軽郡蓬田村大字
	事業実施
予定期間	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	
負担区分	補助対象経費	内訳
※補助金額は補助対象経費の１／３以内で
千円未満切り捨て、上限５０万円	
		村補助金※	自己資金	その他	
	円	円	円	円	
耐用年数
（中古の場合残存耐用年数）	年	
（２）営農状況及び目標
作物名	現状	目標（５年後）	
	作付面積	生産量	作付面積	生産量	
					
経営面積合計	a		a		
（３）農業用ハウス及び附属設備等所有状況
ハウス・設備名	規模・型式	数量	取得年月	保管・設置場所	

３　関係書類
（１）導入予定の農業用ハウス及び附属設備等の見積書の写し
（２）導入予定の農業用ハウス及び附属設備等のカタログの写し

様式第３号（第８条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金計画変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた蓬田村農業用ハウス等導入支援事業について、下記のとおり変更したいので、蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、その承認を申請します。

記

１　変更の理由

２　変更事業計画の内容（変更前を上段括弧書きで、変更後を下段に記載すること。）
事業の概要	事業内容	規模・型式	数量	導入予定年月日	
				　　　　年　　月　　日	
設置場所	東津軽郡蓬田村大字	事業実施期間	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	
負担区分	事業費	内訳	
		村補助金	自己資金	その他	
	円	円	円	円	

様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた蓬田村農業用ハウス等導入支援事業が完了したので、蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業実績
事業概要	事業内容	規模・型式	数量	導入年月日	
				　　　　年　　月　　日	
設置場所	東津軽郡蓬田村大字	事業実施期間	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
負担区分	事業費	内訳	
		村補助金	自己資金	その他	
	円	円	円	円	

２　関係書類
（１）契約書（又は注文書）及び領収書の写し
（２）農業用ハウス等の写真（四方で全体が写っているもの。規模や型式が表記されている場合は表記箇所を撮影。）
（３）作業写真（組立がある場合は組立前、組立中、組立後を撮影。組立のないものについては納品している風景を撮影。）

様式第７号（第１１条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により交付確定を受けた蓬田村農業用ハウス等導入支援事業補助金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・支店名	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　　　　　　出張所	
口座の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
フリガナ
口座名義人		
		
口座番号		

様式第８号（第１３条関係）

財　産　管　理　台　帳
補助事業者：　　　　　　　　　　　　　

事業実施年度	　　　　　年度	事業名	蓬田村農業用ハウス等導入支援事業	
事業内容	事業実施期間	経費の配分（単位：円）	処分制限期間	摘要（処分
年月日、処分の内容等）	
ハウス・
設備名	規模・
型式等	設置場所	着工
年月日	完了
年月日	事業費	負担区分	耐用年数	処分制限
年月日		
						村補助金	自己
資金	その他				
												
（注）１　処分制限年月日欄は、処分制限の終期を記入すること。
　　　２　この様式により難い場合には、他の様式をもって財産管理台帳に代えることができる。
３　本台帳は、処分制限期間を経過するまでは保存管理すること。