様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業法人化支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　蓬田村農業法人化支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　法人設立登記年月日　　　　　　年　　月　　日設立

３　構成員数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

４　経営面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡

５　関係書類
（１）登記事項証明書の写し
（２）定款の写し
（３）構成員名簿
（４）農業経営基盤強化促進法第１２条第１項の規定による農業経営改善計画及び認定証の写し
（５）領収書等支払の状況が確認できる書類

様式第４号（第７条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村農業法人化支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により交付決定及び確定を受けた蓬田村農業法人化支援事業補助金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・支店名	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　　　　　出張所	
口座の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
フリガナ
口座名義人		
		
口座番号		

様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

蓬田村農業法人化支援事業営農状況届

蓬田村農業法人化支援事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、営農状況を報告します。

記

○提出書類　（１）法人の決算書類
　　　　　　（２）法人の総会資料