様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業を実施しますので、補助金を交付されたく、蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記の関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業計画等
（１）事業内容
事業概要		
事業実施場所	東津軽郡蓬田村大字
	事業実施
予定期間	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
負担区分	補助対象経費	内訳
※補助金額は実支出額の１／３以内で
千円未満切り捨て	
		村補助金※	自己資金	その他	
	円	円	円	円	

（２）営農状況及び目標
振興野菜名	現状	目標（５年後）	
	作付面積	生産量	作付面積	生産量	
					
経営面積合計	a		a		

３　関係書類
（１）補助対象経費の注文書等の写し
・注文者等が異なる場合は記入してください。
注文者名等		
申請者との続柄		
同一生計者以外の者の場合、その理由		
（２）振興野菜の作付面積が確認できる書類の写し
（３）直近の振興野菜を販売したことが確認できる書類の写し
（４）その他村長が必要と認める書類

様式第３号（第７条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業が完了したので、蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業実績
事業概要		
事業実施場所	東津軽郡蓬田村大字
	事業実施
期間	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
負担区分	事業費	内訳	
		村補助金※	自己資金	その他	
	円	円	円	円	

２　関係書類
（１）事業費の領収書の写し
（２）振興野菜の作付け状況等が確認できる写真
（３）その他村長が必要と認める書類

様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により交付確定を受けた蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・支店名	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　　　　　　出張所	
口座の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
フリガナ
口座名義人		
		
口座番号