様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

申請者　住　　所　（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　　
氏　　名　（法人その他の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名）　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金交付申請兼実績報告書

　蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請及び実績報告します。

記

１　補助金申請額　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　事業申請等
（１）事業内容
事業概要		
事業実施場所	東津軽郡蓬田村大字
	事業実施
期間	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
負担区分	補助対象経費	内訳
※補助金額は実支出額の１／３以内で
千円未満切り捨て	
		村補助金額※	自己資金額	その他の額	
	円	円	円	円	

（２）営農状況及び目標
振興野菜名	現状	目標（５年後）	
	作付面積	生産量	作付面積	生産量	
					
経営面積合計	a		a		

３　関係書類
（１）補助対象経費の注文書及び領収書等の写し
・注文者等が異なる場合は記入してください。
注文者名等		
申請者との続柄		
同一生計者以外の者の場合、その理由		
（２）振興野菜の作付面積が確認できる書類の写し
（３）直近の振興野菜を販売したことが確認できる書類の写し
（４）振興野菜の作付け状況等が確認できる写真
（５）その他村長が必要と認める書類

様式第４号（第８条関係）
　　年　　月　　日

蓬田村長　　　　　　殿

氏　　名　（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　　
住　　所　（法人その他の団体にあっては、
その名称及び代表者の氏名）　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号により交付決定及び確定を受けた蓬田村振興野菜パワーアップ支援事業補助金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・支店名	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　　　　　　支　店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　　　　　　出張所	
口座の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
フリガナ
口座名義人		
		
口座番号