令和　　年　　月　　日　

蓬田村長　久　慈　修　一　殿

申請者　　住 　　　 所　　　　　　　　　　　　　
　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　  　　　　　　　　　　　
　　担　 当　 者　　　　　　　　　　　　　
　　連　 絡　 先　　　　　　　　　　　　　
　

一般競争入札参加申請書　

　下記の一般競争入札について参加及び事前資格審査を申請します。なお、５の資格要件をすべて
満たしていることを誓約いたします。

　　　１．公告年月日　　令和６年９月２４日（火）

　２．業　務　名　　蓬田村役場庁舎警備業務委託

　　　３．履行場所　　蓬田村役場

　　　４．履行期間　　令和６年１１月１日から令和７年１０月３１日まで

　　　５．資格要件　　
（１）　政令第167条の4第1項の規定に該当しない者であること。 
（２）　村財務規則第103条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。 
（３）　会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（会社更生法の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法の規定に基づく再生手続開始の申立てがなされた者であって、更生計画の認可が決定し、又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）でないこと。 
（４）　国税、都道府県税、市区町村税の滞納がないこと。 
（５）　青森県内に主たる事務所または営業所を有すること。
（６） 当該公告内容及び仕様書、契約内容等を確認・理解し、承諾した者であること。