令和　　年　　月　　日

蓬田村長　久　慈　修　一　　殿

申請者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　  　　　　　　　　　　　
　　担　 当　 者　　　　　　　　　　　　　　
　　連　 絡　 先　　　　　　　　　　　　　　

一般競争入札参加申請書

　下記の一般競争入札について参加及び事前資格審査を申請します。なお、５の資格要件をすべて
満たしていることを誓約いたします。

　　　１．公告年月日　　令和７年６月１３日（金）
　２．物　品　名　　無人航空機（回転翼航空機/マルチローター）、トイドローン
　　　３．納入場所　　蓬田村役場内
　　　４．納　　　期　　令和７年９月１０日（水）
　　　５．資格要件　　
（１）　地方自治法施行令第167条の4第1項の規定に該当しない者であること。
（２）　村財務規則第103条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。
（３）　会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（会社更生法の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法の規定に基づく再生手続開始の申立てがなされた者であって、更生計画の認可が決定し、又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）でないこと。
（４）　国税、都道府県税、市区町村税の滞納がないこと。
（５）　青森県内に主たる事務所又は営業所を有し、購入物品にかかるメンテナンスの体制を整えた者であること。
（６）　青森県物品の製造の請負、買入れ及び借入れに係る契約並びに役務の提供を受ける契約に係る競争入札参加資格者名簿登載業者に関する指名停止要領（平成12年1月21日施行）に基づく指名停止の措置を、当該公告の日から一般競争入札参加申請書提出期限までの間に受けていないこと。
（７）　営業品目（物品の販売）が競争入札参加資格者名簿に登録されている者かつ２に掲げる物品と同等規模の案件について、納入実績があることを証明した者であること。
（８）　当該公告内容及び仕様書、契約内容等を確認・理解し、承諾した者であること。