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Company: Toshiba

様式第４号
施　工　実　績　調　書

申　 請　 者：　　　　　　　　　　　　　　　　
共同企業体名：　　　　　　　　　　　　　　　　
工事の条件 |
工事名称等 | 工事名称 |
| 発注機関名 |
| 施工場所 |
| 契約金額 | 千円（　　　　　　　　　　千円）
| 工期 | 年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
| 受注形態等 | 単体　／　　　　　　　　　　ＪＶ（出資比率　　　　％）
| 工事成績 |

工事
概
要

構造形式等

注１　代表者は代表的な１工事（蓬田村公告第１２号２（８）に係る建築工事）を記載すること。
注２　工事の条件には「条件付き一般競争入札」等の条件を記載すること。
注３　共同企業体の構成員としての施工実績を記載する場合には、「契約金額」の欄に共同企業体の全体契約金額を記載し、（　）には、共同企業体で受注した場合の出資比率に基づく契約金額を記載すること。
注４　「受注形態等」の欄には、施工形態として単体又はＪＶのいずれかを○で囲み、（　）には、自社の出資比率を記載すること。