様式第４号（第３条関係）
令和５年　　月　　日

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　　　　　　
蓬田村選挙管理委員会委員長　殿
令和５年４月２３日執行
蓬田村議会議員一般選挙

候補者　　　　　　　　　　印

　次のとおり選挙運動用自動車燃料代について、蓬田村議会議員及び蓬田村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　令和５年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　　円
　　　区分　　　	購入金額	　左のうち確認済又は確認申請金額　	
前回までの累積金額（ａ）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
今回の購入金額（ｂ）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
燃料代計（ａ）＋（ｂ）	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　備考　　　	　	　	
備考
１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から蓬田村選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。