別紙3
選挙運動用自動車燃料供給契約書

　
選挙候補者　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    （以下「乙」という。）は、選挙運動用自動車の燃料の　　供給について次のとおり契約を締結する。

1　供給する期間     令和     年　　月　　日から令和      年　　月　　日まで

2　供給場所   所在地
   名　称

3　供給を受ける自動車の登録番号

4　金　額
     単価は、1リットル当たり　　　　　　　円（税込み）とし、期間中の供給総量に単価を乗じた　金額とする。

5　請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、蓬田村に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行うものとする。
   なお、蓬田村に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やか　に支払うものとする。
  　 ただし、甲が公職選挙法第93条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は蓬田村には請求できない。

    　 令和　　年 　 月　　日（契約締結年月日）
      
甲  住　　所

        　　　　　 選挙候補者　　　
         氏　　名                                      印

     乙  住　　所

         名　　称                                      印

         代 表 者                                      印