様式第１３号の３（第６条関係）
令和５年　　月　　日
請求書
（選挙運動用ポスターの作成）

　
　蓬田村長　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）

　蓬田村議会議員及び蓬田村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　内訳　　　別記請求内訳書のとおり

３　令和５年４月２３日執行　蓬田村議会議員一般選挙

４　候補者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　　　　　　　　　　　　	本・支店名	　　　　　　　　　　　　　	
金融機関コード	　　　　　　　　　　　　	支店コード	　　　　　　　　　　　　　	
預金種別	　　　　　　　　　　　　	口座番号	　　　　　　　　　　　　　	
ふりがな	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
口座名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
別記請求内訳書
選挙区に
おけるポスタ
ー掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
Ａ	枚数
Ｂ	金　額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金　額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金　額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ		
　　　
箇所	　　　
円	　　　枚	　　　　　円	　　　円	　　　枚	　　　　　円	　　　円	　　　枚	　　　　　円		
備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２　ポスター掲示場数の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
３　Ｄ欄には、次により算出した額を記載してください。
　　　　133,900円＋（347円16銭×ポスター掲示場数）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　単価…１円未満の端数は切上げ
　　　　　　　　　　ポスター掲示場数　　　　　　　
４　Ｅ欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された枚数を記載してください。
５　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
６　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
７　候補者が供託物を没収された場合には、蓬田村に支払を請求することはできません。