様式第６号（第３条関係）
　令和５年　　月　　日

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

　　　　　　
蓬田村選挙管理委員会委員長　殿
令和５年４月２３日執行
蓬田村議会議員一般選挙

候補者　　　　　　　　　　印　

　次のとおり選挙運動用ポスター作成枚数について、蓬田村議会議員及び蓬田村長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　令和５年　　月　　日

２　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　　枚
　　　区分　　　	作成枚数	　左のうち確認済又は確認申請枚数　	
前回までの累積枚数（ａ）	　　　　　　　　　枚	　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
今回の枚数（ｂ）	　　　　　　　　　枚	　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
枚数計（ａ）＋（ｂ）	　　　　　　　　　枚	　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
　　　備考　　　	　	　	
備考
１　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から蓬田村選挙管理委員会に提出してください。
２　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３　「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。